Comprender por qué las compañías de seguros deniegan las solicitudes de tratamiento de indemnización por accidente laboral en California

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La indemnización por accidente de trabajo proporciona beneficios cruciales a los empleados que sufren lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Sin embargo, obtener el tratamiento médico necesario puede ser todo un reto. Un obstáculo común en California es la denegación de las solicitudes de tratamiento por parte de las compañías de seguros. Este artículo explora las razones de estas denegaciones y arroja luz sobre este complejo asunto.

Contención de costes:

El objetivo de las compañías de seguros es minimizar los costes y maximizar los beneficios. Su lealtad está con los accionistas, no con usted, el trabajador lesionado. Denegar solicitudes de tratamiento ayuda a contener los gastos y genera beneficios. Pueden alegar que determinados tratamientos son innecesarios o no están directamente relacionados con el accidente de trabajo para ahorrar en gastos médicos.

Falta de pruebas médicas:

Las compañías de seguros exigen pruebas médicas exhaustivas para respaldar las solicitudes de tratamiento. Si la documentación es insuficiente o no vincula claramente el tratamiento con el accidente de trabajo, suelen denegar la solicitud.

Condición preexistente o causas alternativas:

Las aseguradoras pueden atribuir el estado del trabajador a lesiones preexistentes, problemas médicos u otras causas no relacionadas con el trabajo. Pueden alegar que el tratamiento no está justificado porque la enfermedad ya existía antes del accidente de trabajo o se debe a factores no relacionados, como la edad, el peso, la raza, etc.

Disputas sobre la causalidad:

Establecer una relación directa entre la lesión laboral y el tratamiento solicitado puede resultar difícil. Las compañías de seguros pueden cuestionar esta relación causal y exigir dictámenes o evaluaciones médicas adicionales para validar la necesidad del tratamiento.

Proceso de revisión de la utilización (UR):

En California, el proceso de revisión de la utilización determina la necesidad médica de los tratamientos solicitados. Las compañías de seguros utilizan este proceso para evaluar y potencialmente denegar las solicitudes de tratamiento, argumentando que el tratamiento no es médicamente necesario o que alternativas más baratas podrían lograr los mismos resultados. La UR deniega el tratamiento aproximadamente el 90% de las veces.

Revisión médica independiente (RMI):

Si un trabajador lesionado no está de acuerdo con una denegación de tratamiento, puede solicitar una revisión médica independiente. Sin embargo, el proceso de IMR es complejo y requiere mucho tiempo. Las compañías de seguros pueden aprovecharse de esta complejidad, retrasando la revisión y dejando al trabajador sin el tratamiento necesario. Los recursos de IMR confirman las decisiones de denegación de tratamiento en aproximadamente el 90% de las ocasiones.

Estrategias y tácticas jurídicas:

Las compañías de seguros emplean a abogados defensores expertos familiarizados con la ley de Indemnización por Accidentes de Trabajo. Estos abogados utilizan estrategias para impugnar las solicitudes de tratamiento, como cuestionar la credibilidad de los proveedores médicos o poner en duda el alcance de la lesión. El objetivo de estas tácticas es debilitar el caso del trabajador y justificar la denegación del tratamiento.

Conclusión: Las denegaciones de las solicitudes de tratamiento de Compensación de Trabajadores por las compañías de seguros en California puede ser frustrante y perjudicial para los trabajadores lesionados. Entender las razones detrás de estas negaciones y buscar ayuda legal cuando sea necesario es crucial. Consultar con un abogado con experiencia en Compensación de Trabajadores puede ayudar a los trabajadores lesionados a navegar por el complejo proceso de reclamaciones, reunir pruebas médicas sólidas, impugnar las denegaciones, y asegurar el tratamiento médico que se merecen.

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