Reforma de Compensación Laboral de 2012 Parte I: Revisión médica independiente

Ley de Compensación de Trabajadores

Ley de Compensación Laboral de 2012

Reforma de Compensación Laboral de 2012 Parte I: Revisión médica independiente

El Proyecto de Ley Senatorial 863 introdujo un nuevo concepto en la compensación de trabajadores llamado revisión médica independiente. Este proceso será manejado por una empresa nacional llamada Maximus a través de la División de Compensación para Trabajadores del Departamento de Relaciones Industriales de California. La revisión médica independiente cambiará la forma en que se manejan las autorizaciones médicas para tratamientos y procedimientos. Tradicionalmente, el médico tratante, la revisión de utilización, los examinadores médicos calificados o los examinadores médicos acordados tenían la última palabra sobre lo que está autorizado y lo que no en lo que respecta al tratamiento médico.

Los abogados de las oficinas legales de Cleveland y Metz pueden ayudarlo a través de este proceso de compensación laboral y ayudarlo a comprender la nueva ley de compensación laboral y cómo esta reforma de compensación laboral lo afecta como trabajador lesionado. Básicamente, el proceso elimina la última palabra de su tratamiento médico de un médico que realmente lo examina con un médico que nunca lo examinará y tomará determinaciones médicas basadas en la documentación médica enviada a la compañía de revisión médica independiente. Un abogado de las Oficinas Legales de Cleveland y Metz puede ayudarlo a tomar las decisiones correctas en su caso de compensación laboral.

La siguiente es una lista de preguntas y respuestas publicadas por la División de Compensación para Trabajadores de California:

¿Qué es la revisión médica independiente (IMR)?

La IMR fue establecida por SB 863 para proporcionar una manera rápida y eficiente de resolver disputas sobre tratamientos médicos. Si un administrador de reclamos retrasa, rechaza o modifica una solicitud de un médico tratante para un curso específico de tratamiento médico por el motivo de que el tratamiento no es médicamente necesario, un trabajador lesionado puede solicitar una revisión de esa decisión por parte de un , médico calificado. El médico revisor asignado, seleccionado bajo estrictas normas, revisará los registros médicos relevantes y aplicará pautas de tratamiento reconocidas para determinar si el tratamiento médico solicitado es apropiado para la condición del trabajador lesionado. El proceso de IMR debería tardar unos 40 días en completarse, lo cual es una mejora significativa con respecto al sistema actual, que puede tardar hasta un año, que depende en gran medida de evaluadores médicos certificados por el estado y decisiones judiciales.

 SB 863 requiere que el proceso de IMR sea administrado por una organización de revisión médica independiente (IMRO) elegida por DWC. La supervisión del programa estará a cargo de la Unidad Médica de DWC. El uso de una IMRO garantizará la asignación de expertos médicos imparciales para las revisiones del tratamiento.

 ¿Cuándo entrará en vigor la IMR?

La IMR estará disponible el 1 de enero de 2013 para todas las lesiones ocupacionales que ocurran en esa fecha o después, y el 1 de julio de 2013 para todas las fechas de las lesiones.

 ¿Cómo podré solicitar una IMR?

La IMR se puede solicitar después de una demora, denegación o modificación de una solicitud de tratamiento por parte del proceso de revisión de utilización del administrador de reclamos. Con la carta de decisión, el administrador de reclamos debe proporcionar un formulario para que el trabajador lesionado solicite una IMR. El formulario debe completarse y devolverse a tiempo según las instrucciones para iniciar el proceso de IMR. Un trabajador lesionado puede ser asistido por un abogado o por su médico tratante en el proceso de IMR.

 ¿Habrá algún cambio en el proceso de revisión de utilización (UR)?

A partir del 1 de enero de 2013, para todas las lesiones ocupacionales que ocurran en esa fecha o después, y el 1 de julio de 2013 para todas las fechas de las lesiones, DWC requerirá el uso de un formulario de Solicitud de Autorización (RFA) que debe acompañar a todos los tratamientos. solicitudes realizadas por los médicos tratantes. El formulario RFA especificará las solicitudes de tratamiento e identificará los problemas en disputa para ayudar al trabajador lesionado y al administrador de reclamos a resolver las diferencias antes de recurrir a la IMR.

 Además, SB 863 permitirá a los trabajadores lesionados y administradores de reclamos diferir las remisiones de UR si hay un problema en disputa sobre cualquier otra cosa que no sea la necesidad médica de un tratamiento particular solicitado por el médico tratante del trabajador lesionado (como casos en los que la lesión en sí o la lesión en una parte específica del cuerpo está en disputa). Las decisiones de UR estarán ahora en vigor durante 12 meses, lo que permitirá a los administradores de reclamos, en ausencia de cualquier cambio documentado en los hechos, rechazar solicitudes de tratamiento duplicadas.

 ¿El médico revisor de IMR realizará un examen?

No, el revisor médico de IMR no realizará un examen práctico del trabajador lesionado. El revisor médico analizará todos los registros médicos relevantes y la información enviada por el empleado, el médico tratante y el administrador de reclamos. La IMRO instruirá a las partes, una vez que se acepte una solicitud de IMR, sobre los tipos de registros e información que deben presentarse para su revisión.

 ¿Cuál es la diferencia entre un médico forense calificado (QME) y un médico IMR?

En términos de calificaciones médicas, es posible que no haya una diferencia entre los médicos de QME y de IMR, ya que ambos deben tener una licencia y una buena reputación, con la capacitación y experiencia adecuadas. Los QMEs están y seguirán estando certificados por el estado de California. Los médicos de IMR serán evaluados y certificados por IMRO, aplicando criterios desarrollados en consulta con DWC.

 ¿Puede un QME también ser revisor del nuevo programa de IMR?

A partir del 1 de enero de 2014, es posible que un revisor del programa de IMR tampoco tenga una cita como QME. Un médico que quiera ser revisor en el programa de IMR el próximo año deberá presentar una solicitud a la IMRO. 

¿Cuál es el límite de tiempo para que se emita la decisión de IMR y se puede apelar?

El estatuto requiere que la organización de IMR emita una determinación dentro de los 30 días posteriores a la recepción de todos los registros necesarios. Las apelaciones de IMR serán consideradas por un juez de compensación laboral. Sin embargo, la decisión del médico revisor de la IMR sobre la necesidad médica del tratamiento médico no puede ser revocada por un juez. Una decisión solo puede anularse sobre la base de fraude, conflicto de intereses o error de hecho. 

¿Quién tiene que pagar la IMR?

El administrador de reclamos pagará el costo razonable por caso de la IMR. El costo será determinado por la IMRO junto con DWC y establecido en las regulaciones. 

¿Cuánto tiempo tendrá que esperar un trabajador lesionado por una decisión de IMR antes de recibir tratamiento?

Las aseguradoras y los administradores de reclamos deben implementar rápidamente una determinación de IMR que apruebe el tratamiento en disputa. 

¿Qué sucede cuando se detiene el proceso de segunda opinión de la cirugía de columna? ¿Cómo se resolverán estos problemas?

Si surge un desacuerdo sobre la cirugía de columna después del 1 de enero de 2013 para las fechas de la lesión a partir del 1 de enero de 2013, la denegación de UR se resolverá mediante el proceso de IMR. Entre el 1 de enero y el 1 de julio de 2013, para las fechas de lesiones anteriores al 1 de enero de 2013, los QMEs abordarán los problemas de la cirugía de columna. Después del 1 de julio de 2013, para todas las fechas de lesión, los problemas de cirugía de columna pasarán por el proceso de IMR.

Presentado por:

  Charles Cleveland

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