MPN y compensación laboral

El fiasco comienza aquí: MPN y compensación para trabajadores en California.

El fiasco comienza aquí: MPN y compensación laboral en California, por: Alan Gurvey, Esq., Miembro de la Junta de CAAA
Artículo publicado originalmente el WorkCompCentral, 7 de mayo de 2015, y se vuelve a publicar aquí con permiso.

Recientemente, entrevisté a un candidato para un puesto vacante de abogado en nuestra firma. Le pregunté al abogado, que había pasado la mayor parte de su carrera como abogado defensor, cuáles pensaba que serían los tres desafíos más difíciles como abogado solicitante en el entorno actual posterior a la SB 863. Primero dijo: "Tratar con los solicitantes". Respondí diciendo que no es tan difícil si tienes compasión y comprensión y les explicas la ley. La mayoría de los solicitantes no están contentos con eso, pero entienden si usted simpatiza con su difícil situación. Luego dijo: "Lidiar con la distribución". Respondí: "Bueno, si los médicos entienden la base de la distribución según la definición de los casos recientes, en una deposición, por lo general, se puede determinar una contabilidad bastante precisa de la distribución, si corresponde". Finalmente, dijo: "UR y IMR". Mi respuesta fue: “Bueno, te estás acercando, pero las leyes de UR y IMR son bastante sencillas, a pesar de que quizás sean inconstitucionales e injustas. No nos suponen un gran desafío, ya que no hay mucho que podamos hacer en la mayoría de los casos cuando se niega el tratamiento, aparte de sentir pena por el trabajador lesionado ".

Luego le dije, lo que creo que le causó bastante sorpresa, que el mayor desafío al que se enfrenta el trabajador lesionado en la actualidad es tratar con médicos de la red de proveedores médicos. Aquí es donde todo comienza. Cuando un nuevo cliente ingresa a la oficina de un abogado solicitante, si el caso es aceptado o si se encuentra dentro del período de decisión de 90 días, el abogado solicitante debe solicitar tratamiento a un médico de la MPN del acusado. Sin embargo, este es un proceso sumamente desafiante y arduo que puede hacer que incluso la persona más tranquila y estable se tire de los pelos. De hecho, he notado que los empleados de nuestra empresa tienen menos cabello que antes de que comenzara esta tontería de MPN.

Entonces, aquí hay un breve análisis con ejemplos específicos de por qué el trabajador lesionado en el estado de California está detrás de la bola ocho con una ventaja injusta desde el principio.

Primero, localizar el MPN del acusado puede ser casi imposible. Se supone que está disponible para el público en virtud de un sitio web bien publicitado, que se proporciona a cualquiera que lo solicite. Sin embargo, lo que se complica en muchos casos es que diferentes empleadores y sucursales de compañías de seguros y administradores externos utilizan diferentes MPN. Muchas veces uno debe conocer cada dato específico sobre la compañía de seguros: TPA, división o entidad estatal que proporciona el MPN específico relevante.

En segundo lugar, los sitios web a menudo se configuran de tal manera que es extremadamente difícil examinar a los médicos. Es casi como si el "propietario" de la MPN específicamente lo hiciera difícil de administrar, por lo que a veces lleva horas navegar.

En tercer lugar, y probablemente una de las principales razones por las que las MPN son un fracaso es que los médicos que figuran en la MPN a menudo no están disponibles para manejar un reclamo de compensación para trabajadores o han sido expulsados sin ceremonias de la MPN, a pesar de que su nombre permanece en el sitio web. En algún momento, hubo cierto ruido de que el Departamento de Relaciones Industriales requeriría que todos los médicos de la MPN firmaran un acuerdo en el que cada médico estaría de acuerdo en tratar a los solicitantes de compensación laboral para mantener su estatus en la MPN. Esto ciertamente se ha quedado en el camino.

En una encuesta reciente de un sitio web de la MPN, un asistente en nuestra oficina llamó a 55 médicos en una MPN. De los 55, solo dos estaban dispuestos a considerar tratar al trabajador lesionado. La mayoría de los médicos no estaban familiarizados con la compensación de trabajadores, ni siquiera sabían que estaban en la MPN. Otros médicos se habían mudado. Otros ya no estaban en la MPN, pero sus nombres permanecieron en el sitio web. Había al menos seis médicos que habían muerto. Además, algunos de los médicos, que formaban parte de una organización de salud grupal, como Kaiser, indicaron que todas las decisiones relacionadas con el tratamiento tenían que pasar por un departamento de programación diferente, que no tenía relación con la compensación de trabajadores. Luego, estaban los médicos que dijeron que tenían que revisar todos los registros e informes médicos y que "se comunicarían con nosotros".

Si bien esta farsa continúa para todos y cada uno de los solicitantes, se pierden muchas horas de tiempo en la firma de abogados. Pero lo que es aún peor es que el trabajador lesionado no tiene acceso a tratamiento médico, especialmente de manera acelerada, lo que a menudo podría evitar que una condición médica empeore y permitir que el trabajador lesionado vuelva a trabajar antes. Menos trabajadores lesionados están siendo tratados adecuadamente dentro de las MPN, por lo que se pierden más horas de tiempo de trabajo productivo de los empleados.

Ha habido muchos casos en los que los médicos han solicitado revisar los registros antes de que “ellos” decidan si aceptarán al paciente, a pesar de su aparente acuerdo de tratar a los trabajadores lesionados como parte de su participación con la MPN. Recientemente, en otro caso, enviamos los registros, que eran voluminosos, a cuatro médicos diferentes, todos los cuales se negaron a ver al trabajador lesionado. De hecho, es una falacia sugerir que los médicos de la MPN están allí para brindar tratamiento a los trabajadores lesionados.

Probablemente, el problema más difícil que enfrenta un abogado solicitante al intentar obtener tratamiento para un trabajador lesionado es obtener la autorización para que un médico trate al trabajador lesionado dentro de la MPN. A veces, tomará tres o cuatro semanas solo para recibir una llamada telefónica o un correo electrónico de respuesta de un ajustador cuando el médico, nuestro consultorio o ambos hayan solicitado la autorización. Muchos ajustadores parecen pensar que es aceptable ignorar la solicitud de autorización, mientras el trabajador lesionado sufre y, por supuesto, los médicos que tienen miedo sin camisa a ser expulsados de la MPN, se niegan absolutamente a tratar sin la autorización. Además, muchos de estos médicos tienen miedo de decir lo que puede ser necesario desde una perspectiva médica porque sienten que tienen un arma en la cabeza. De hecho, algunos médicos de la MPN han comentado que pueden estar sujetos a negligencia o disciplina de la Junta Médica por no seguir el juramento hipocrático en el tratamiento de trabajadores lesionados debido a la coacción del ajustador de seguros, que no posee un título médico.

No existe una solución rápida para esto dentro del sistema MPN. Muchas veces, después de tres o cuatro semanas de intentar obtener la autorización, el abogado de los solicitantes se ve obligado a solicitar una audiencia acelerada para ir al tribunal y pedirle a un juez que ordene la autorización. Lo que suele ocurrir es que una vez que las partes son convocadas a la corte para este propósito, con base en la Declaración de disposición para proceder presentada por el abogado solicitante, el acusado dice: "Oh, se proporcionó autorización". Sí, es posible que se haya proporcionado autorización dos días antes de la audiencia. Es una enorme pérdida de tiempo y dinero cargar a los tribunales con la obligación de un ajustador de autorizar un simple examen con un médico de la MPN. Sin embargo, no existen sanciones o penas fácilmente obtenibles que impidan que el acusado obstaculice o ignore la solicitud de autorización del solicitante con un médico de la MPN.

Finalmente, un gran problema con las MPN y todo el sistema de compensación para trabajadores en el estado de California es que probablemente 80% a 90% de los médicos que están en una MPN determinada no tienen ni idea de cómo escribir un informe de compensación para trabajadores, que califica como evidencia médica sustancial. Estos médicos tampoco saben cómo redactar una solicitud de autorización para el tratamiento, que ahora es el estándar para la revisión de la utilización y la revisión médica independiente. La revisión de la utilización se basa con mayor frecuencia en pautas médicas estandarizadas, como el Programa de utilización del tratamiento médico, para lo cual muchos médicos de la MPN no tienen ni idea de cómo proporcionar la solicitud de tratamiento con el apoyo de la MTUS. Además, probablemente sea lo mejor para la compañía de seguros asegurarse de que la mayoría, si no todos, de los médicos de una MPN no comprendan en absoluto el sistema de compensación para trabajadores, por lo que, en última instancia, ahorrarán dinero en costos de tratamiento. Si, de hecho, estas compañías de seguros o empleados autoasegurados fueran honestos y realmente se preocuparan por la provisión de beneficios razonables, se asegurarían de que los médicos de la MPN hubieran tomado cursos para comprender la nomenclatura de la compensación para trabajadores y comprendieran cómo proporcionar RFA, que sería la base para obtener tratamiento.

Además, la ley actualmente enfrenta al médico tratante contra el evaluador médico calificado del panel, y el informe de cada médico recibe el mismo peso ante el tribunal, en los casos Bonzo v. California Institute of Technology / Jet Propulsion Laboratory y Felix v. Verizon Wireless Amphitheatre. Sin embargo, dado que la mayoría de los médicos de la MPN no saben cómo redactar un informe de evidencia médica sustancial basado en la ley actual de compensación para trabajadores, muchas veces el solicitante prácticamente no tiene ninguna posibilidad de prevalecer contra un informe PQME injusto e irrazonable. La mayoría de las veces, el médico tratante de la MPN no proporcionará un informe de refutación completo y bien posicionado al informe de PQME. Esto se debe principalmente a que no sabe cómo hacerlo, y el hecho de que la compensación para refutar el informe sea insignificante en comparación con lo que recibe el PQME por su informe proporciona poca motivación para que el médico dedique tiempo a hacerlo.

Aún más atroz es el hecho de que el médico tratante de la MPN no tiene una base legal clara para ser compensado por la revisión de registros e informes, donde lo hace el PQME. Esto, en la mayoría de los casos, da como resultado que el solicitante se enfrente a una desventaja injusta ya que su médico tratante no puede fundamentar y, en muchos casos, opta por no fundamentar las opiniones y conclusiones de Máxima Mejora Médica en el informe de MMI, a pesar de que uno pensaría que el médico tratante debería estar en una mejor posición para fundamentar la conclusión, ya que ha visto al solicitante con más frecuencia y, en teoría, ha establecido una relación más informada con el solicitante.

Entonces, ¿quién termina sufriendo? Indiscutiblemente, el trabajador lesionado sufre. Las afecciones que no se tratan de manera adecuada y rápida, en última instancia, dan como resultado dolor crónico y otra sintomatología secundaria que a veces es peor que la lesión inicial. Todas estas condiciones tienen consecuencias compensables que pueden causar más tiempo perdido en el trabajo que la lesión original. Además, es bien sabido que los ajustadores en estos casos a menudo no enviarán todos los registros relevantes a los revisores de utilización por una razón u otra. Muchos de estos médicos de la MPN tampoco tienen interés en hacerlo, ya que muchos de ellos trabajan para organizaciones de salud grupales que tienen intereses financieros más urgentes que la compensación de trabajadores. Y, además, el informe final del médico de la MPN suele ser deficiente, lo que hace que los solicitantes no puedan recibir los beneficios a los que tienen derecho legalmente.

Al final, es una situación inviable que tiene un efecto dominó en todos los demás aspectos del sistema de compensación para trabajadores. Cuando el abogado solicitante pasa horas y horas, semanas y semanas, y a veces meses y meses tratando de encontrar un médico en una MPN que trate al trabajador lesionado y proporcione informes razonables y legalmente sustentables, se pierde un tiempo precioso para otros trabajadores lesionados que puede requerir tiempo y concentración. Si el sistema se configurara de tal manera que se proporcionara autorización a los médicos comprometidos con el tratamiento de los pacientes de compensación para trabajadores y comprometidos con comprender la burocracia que implica la obtención de un tratamiento razonable, todo el sistema funcionaría mucho mejor. Sin embargo, parece que el sistema MPN está configurado como una forma intencional de causar confusión, falta de respuesta, tratamiento inadecuado, demoras irrazonables y contención de costos, sin preocuparse por el trabajador lesionado. Esto se filtra y, en última instancia, les cuesta a todos los contribuyentes una cantidad significativa de dinero, ya que las compañías de seguros y los empleadores no están pagando los costos reales de los trabajadores lesionados en el sistema.

Solo mediante la promoción y una comprensión clara de este laberinto se promulgará el cambio y el sistema podrá volver a utilizarse.

Alan Gurvey es socio director de la Bufete de abogados de Rowen, Gurvey & Win en Sherman Oaks, California.

es_MXES